Kolda ve elde uyuşma ,karıncalanma ve kuvvetsizlik oluşturan yaralanmalarından biri olan torasik outlet sendromu botun fıtığı ile benzer semptomlar gösterse de , boyun fıtığından tamamen farklı olup farklı şekilde tedavi edilir.
Torasik outlet sendromu torasik çıkış olarak adlandırılan servikotorakobrakiyal bölgede boyun kaslarının gerginleşmesine bağlı kola uzanan sinirleri sıkıştırmasıyla meydana gelerek kolda ve parmaklarda uyuşma, karıncalanma ve kuvvet kaybına neden olur.
Servikotorasik bölgede sinirlerin sıkışması torasik outlet sendromu , arterlerin sıkışması arteryal torasik outlet sendromu , venlerin sıkışması venöz torasik outlet sendromu veya nörojenik torasik outlet sendromu olarak sınıflandırılır.
Torasik outlet sendromu anatomisi
Servikotorasik daralma boynun en proksimalinde olup interskalen üçgen olarak adlandırılır: Bu üçgen önde anterior skalen , arkada orta skalen ve altta birinci kaburganın medial yüzeyi ile sınırlanır. Skalenus minimus kası hem ön hem de orta skalen kaslarının birinci kaburgada dar bir alan oluşturur dolayısıyla kompresyona neden olabilir. Brakiyal pleksus ve subklavyen arter bu boşluktan geçer.
İkinci en dar alan, köprücük kemiğinin orta üçte biri, posteromedial olarak birinci kaburga ve posterolateral olarak skapulanın üst sınırı ile sınırlanan kostoklaviküler üçgen olarak adlandırılır. Subklavyen ven, arter ve pleksus brakialis bu kostoklaviküler bölgeyi geçer ve daha sonra subkorakoid boşluğa girer. Bu yapılar, konjenital anormallikler, birinci kaburga veya köprücük kemiğinde travma ve subklavian kas veya kostokorakoid bağdaki yapısal değişikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.
Son geçişe subkorakoid veya alt pektoralis minör boşluğu denir: Bu son geçiş yolu, pektoralis minör tendonunun hemen altındaki korakoid çıkıntının altındadır. Torako-korako-pektoral boşluğun sınırları, üstte korakoid çıkıntıyı, önde pec minör ve arkada 2-4 kaburgaları içerir. Pektoralis Major’ın kısalması bu son boşluğun daralmasına ve dolayısıyla hiperabdüksiyon sırasında nörovasküler yapıların sıkışmasına neden olabilir.
TORASİK OUTLET SENDROMU KİMLERDE GÖRÜLÜR ?
Torasik outlet sendromu nüfusun yaklaşık %8’ini etkiler ve 20-50 yaş arası kadınlarda erkeklere göre 3-4 kat daha sıktır. Kadınlarda kasların daha az gelişmiş olması, meme dokusu nedeniyle daha fazla omuz düşüklüğü, daralmış göğüs çıkışı ve anatomik olarak alt sternum olması, skalen kasları arasındaki açıyı değiştirerek kadınlarda daha yüksek prevalansa neden olur.
Torasik outlet sendromundan etkilenen kişilerin yaş ortalaması 30-40’tır; çocuklarda nadiren görülür. Neredeyse tüm torasik outlet sendromu vakaları (%95-98) brakiyal pleksus’u etkiler; diğer %2-5’i subklavian arter ve ven gibi vasküler yapıları etkiler.
TORASİK OUTLET SENDROMU NEDEN OLUR ?
Doğuştan gelen nedenler
- Servikal kaburga varlığı
- Uzun enine süreç
- Anormal gergin veya kısa kaslar
- Fibröz anomaliler (transversokostal, kostokostal)
- Skalen kaslarının yerleştirilmesindeki anormallikler
- Fibrözleşen kas bantları
- İlk kaburganın ekzostozisi
- Servikodorsal skolyoz
- Konjenital tek veya iki taraflı yüksek skapula
Sonradan oluşan nedenler
- Duruş bozuklukları
- Düşük omuz durumu
- Yanlış çalışma duruşu (omurganın fizyolojik eğriliğine dikkat etmeden ayakta durmak veya oturmak)
- Travma
- Klavikula kırığı
- Kaburga kırığı
- Hiperekstansiyon boyun yaralanması
- Tekrarlayan stres yaralanmaları (tekrarlayan yaralanmalar genellikle uzun saatler boyunca klavye başında oturmaktan kaynaklanır)
Kas Nedenleri:
- Skalen kasların hipertrofisi
- M. trapezius, M. levator skapula, M.rhomboids’in tonusunda azalma
- Skalen kasların, M. trapezius, M. levator skapula, pektoral kasların kısalması
TORASİK OUTLET SENDROMU BELİRTİLERİ
Torasik outlet sendromunun belirti ve semptomları, sinir ve/veya damar tutulumunun yeri nedeniyle hastadan hastaya değişir. Semptomlar hafif ağrı ve duyusal değişikliklerden ciddi vakalarda uzuvları tehdit eden komplikasyonlara kadar değişir.
Torasik çıkış sendromu olan hastalar büyük olasılıkla boyun, yüz ve oksipital bölge arasında herhangi bir yerde veya göğüs, omuz ve üst ekstremitede ağrı ve üst ekstremitede parestezi (karıncalanma, uyuşma) hisseder.
Hasta ayrıca halsizlik, yorgunluk, kol ve elde ağırlık hissinden şikayet edebilir. Ciltte farklı bir sıcaklık da gözlemlenebilir.
Torasik outlet sendromu belirtilerinde semptomlar tipik olarak, kol yukarıya kaldırıldığında, başınızı aynı veya karşı tarafa döndürüldüğünde kolda uyuşma, kuvvetsizlik hissi oluşur.
Kolu baş üstüne kaldırma, tenis topu servis etme, tavan boyama, araba kullanma veya klavye yazma gibi aktiviteler torasik outlet sendromu belirtilerini şiddetlendirebilir.
Torasik outlet sendromunda üst pleksus (C5,6,7) tutulduğunda boyun tarafında bir ağrı olur ve bu ağrı kulağa ve yüze yayılabilir. Ağrı sıklıkla kulaktan arkada rhomboidlere (sırta) ve önde klavikula ve pektoralis (göğüs) bölgelerine yayılır. Ağrı, radyal sinir bölgesinde yanal olarak hareket edebilir. Üst pleksus tutulduğunda baş ağrıları sık görülür.
Alt pleksus (C8, T1) tutulumu olan hastalarda tipik olarak ön ve arka omuz bölgesinde ön kolun ulnar tarafından ele, yüzük ve küçük parmaklara yayılan semptomlar vardır.
Torasik outlet sendromunun dört kategorisi vardır ve her biri benzersiz belirti ve semptomlarla kendini gösterir.
TORASİK OUTLET SENDROMU TESTLERİ
Aşağıdaki testler el ve kollardaki uyuşma,karıncalanma ve kuvvet kaybının torasik outlet sendromuna bağlı oluşup oluşmadığını test etmek için yapılmaktadır. Evde basitçe uygulayarak Torasik outlet sendromu olup olmadığınızı test edebilirsiniz
- Elevated Arm Stress/ Roos test
Videodaki gibi kollar yana açılarak parmaklar 90 saniye boyunca açılıp kapatılır, 90 saniye içerisinde Torasik outlet sendromu belirtileri oluşursa (kollarda ve parmaklarda uyuşma,karıncalanma kaslarda kuvvetsizlik ve omuzda yorugunluk test pozitif olup, şikayetlerin Torasik outlet sendromuna bağlı olduğu anlaşılır.
Adson Testi
AYIRICI TANI
Torasik outlet sendromu belirtileri birçok sakatlık ve yaralanmayla benzer semptomlar gösterir. Bu nedenle Torasik outlet sendromu belirtileri ve muayenesi iyi yapılarak aşağıdaki yaralanma ve sakatlıklardan ayırt edilmelidir. Torasik outlet sendromu ile benzer belirtilere sahip sakatlıklar şu şekildedir :
- Karpal tünel Sendromu
- De Quervain’in tenosinoviti
- lateral epikondilit
- medial epikondilit
- Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS I veya II).
- Horner Sendromu
- Raynaud hastalığı
- Rahim ağzı hastalığı (özellikle diskojenik)
- Brakiyal pleksus travması
- Sistemik bozukluklar: inflamatuar hastalık, özofagus veya kalp hastalığı
- Üst ekstremite derin ven trombozu (UEDVT), Paget-Schroetter sendromu
- Rotator manşet patolojisi
- Glenohumeral eklem instabilitesi
- Sinir kökü tutulumu
- Omuz instabilitesi
- Maligniteler (lokal tümörler)
- Göğüs ağrısı, anjina
- vaskülit
- Torasik (T4) sendromu
Brakiyal pleksus ağrısının sistematik nedenleri şunları içerir:
- Pancoast Sendromu
- Radyasyona bağlı brakiyal pleksopati
- Parsonage Turner Sendromu
Torasik outlet sendromu ile birlikte var olabilecek yaralanmalar ise şu şekildedir. Mevcut yaralanmalar ayrı ayrı ele alınması gerektiği için bu durumların belirlenmesi önemlidir.
Torasik outlet sendromu ile aynı anda var olabilecek yaralanmalar şunlardır:
- Karpal tünel Sendromu
- Periferik nöropatiler (dirsekte ulnar sinir sıkışması, omuz tendiniti ve sıkışma sendromu gibi)
- Omuz ve boyun kaslarının fibromiyaljisi
- servikal disk hastalığı ( servikal spondiloz ve fıtıklaşmış servikal disk gibi )
TORASİK OUTLET SENDROMU TEDAVİSİ
Torasik
outlet sendromu tedavisinde ağrı ve iltihabı azaltmak için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar reçete edilebilir. Ön ve orta skalenlere yapılan botulinum enjeksiyonlarının da nörovasküler kompresyondan kaynaklanan ağrı ve spazmı geçici olarak azalttığı bulunmuştur.
Torasik outlet sendromunda ilk tedavi seçeceğim fizik tedavi olup kasların manuel terapi yöntemiyle gevşetilmesi ve egzersiz ile şikayetlerin azalması mümkündür.
Torasik outlet sendromu fizik tedavisi
1. Aşama:
İlk aşamanın amacı hastanın semptomlarını azaltmaktır. Bu, Torasik outlet sendromunda, duruş bozukluklarını ve tedaviye uyumun öneminin açıklandığı hasta eğitimi ile sağlanabilir. Ayrıca, kolları baş üstü, abduksiyon pozisyonunda uyuyan bazı hastalar, gece uyanmamak için uyku duruşları hakkında bilgi almalıdır. Bu hastalar, potansiyel olarak kolları kıstırarak, etkilenmemiş yanlarında veya sırtüstü yatmalıdır.
Torasik
outlet sendromunda fiziktedavi
- Scapular mobilite ve stabilizasyon sağlayıcı egzersiz ve mobilizasyon yöntemleri kullanılmalıdır.
- Humerus başı mobilizasyonu ve humerus başına tutunan kasların gerginliği ,kuvveti ve eklem hareke açıklıkları sağlanmalıdır.
- Pektoral ve sırt kasların gerginliği tedavi edilmeli serratus anterior kasının aktivasyonu sağlanmalıdır.
- Levator skapula, sternokleidomastoid ve üst trapeziusun güçlendirilmesi (Bu kas grubu omuz kuşağını kaldırarak ve kostoklaviküler boşluğu açarak torasik çıkışı açar)
- Pektoralis, alt trapez ve skalen kaslarının gerilmesi (Bu kaslar torasik çıkışı kapatır)
- Duruş düzeltme egzersizleri
- Kısalmış kasların gevşemesi
- Günlük ev egzersiz programında aerobik egzersizler yapılmalıdır
TORASİK OUTLET SENDROMU EGZERSİZLERİ
Omuz egzersizleri, hareket açıklığını geri kazandırmak ve böylece nörovasküler yapılar için daha fazla alan sağlamak için yapılır.
Egzersiz: Omuzlarınızı geriye ve yukarı kaldırın, üst torasik omurganızı esnetin ve omuzları ileri ve aşağı hareket ettirin. Ardından sırtı düzeltin ve 5 ila 10 kez tekrarlayın.- Üst servikal omurganın ROM’u
Başınızın arkası duvara dayalı olarak dururken çenenizi göğsünüze doğru 5 ila 10 kez indirin. Bu egzersizin etkinliği, baş aşağı elle bastırılarak artırılabilir. - Scalene kaslarının aktivasyonu en önemli egzersizlerdir. Bu egzersizler, ilk kaburganın tüm arızalarının yanı sıra göğüs açıklığının işlevini normalleştirmeye yardımcı olur. Egzersizler Ön skalen (Alnınızı 5 saniye boyunca avucunuzun içine doğru 5 saniye boyunca herhangi bir hareket oluşturmadan bastırın), Orta skalen (Başınızı avucunuzun içine doğru yanlara doğru bastırın), Arka skalen (Başınızı arkaya doğru bastırın) avuç içi
- Esneme egzersizleri
Torasik outlet sendromu germe egzersizleri
Torasik outlet sendromu kuvvetlendirme egzersizleri
