SLAP LEZYONU

SLAP yırtıkları, biseps tendonunun uzun başının yapıştığı superior  glenoid labrumda meydana gelir. Tendon superior labruma doğru uzanır ve glenohumeral bağlar ile bağlantılıdır.

Biseps ile bağlantılı toplam dört tip superior labral lezyon tanımlanmıştır.

1. Tip I slap lezyonu, biceps insersiyonunda herhangi bir ayrılma olmaksızın dejeneratif yıpranma ile ilgilidir.
2. Tip II slap lezyonu en yaygın tiptir ve üst labrum ve bicepsin glenoid labrumdan ayrılmasını temsil eder.
3. Tip III slap lezyonu, kemiğe sağlam bir biseps tendonu insersiyonu ile labrumun kova sapı yırtılmasını temsil eder.
4. Tip IV slap lezyonu, en az görülen tip, labrumun üst kısmında bir kova sapı yırtılması ile biseps tendonunun yırtılmasını temsil eder.

Tip II SLAP lezyonları ayrıca labrum dekolmanının sadece labrumun ön yüzünü mü, tek başına arka tarafı mı yoksa her iki yönü mü içerdiğine bağlı olarak üç alt tipe ayrılmıştır. Yukarıdaki sınıflandırma sistemi, ek üç türü içerecek şekilde genişletilmiştir:

• Tip V:  Tip II SLAP lezyonunu içerecek şekildeBankart lezyonu içerir.
• Tip VI: Biseps tendon yırtılmasıyla birlikte labrumun stabil olmayan flep yırtığı.
• Tip VII: Orta glenohumeral ligamanın altında öne doğru uzanan labrum ve biseps tendon yırtığı.

Klinik Olarak İlgili Anatomi

Glenoid labrum adı verilen fibro-kıkırdaklı dokunun sirkumfleksyal kenarı glenoid fossaya sıkıca yapışır ve böylece eklem yüzey alanını ve glenohumeral eklemin stabilizasyonunu arttırır.

Bisepslerin uzun  başı, doğrudan üst labruma girer ve bu da eklemin üst kısmına stabilizasyon sağlar. Ek olarak, rotator manşet kasları , humerus başının glenoid fossa seviyesinde aşırı translasyonunu önledikleri için dinamik omuz stabilitesini sağlamak için görevlidir.

Labrumun normal anatomisindeki önemli varyasyonlar tespit edilmiştir. Hastaların %10’undan fazlasında üç farklı varyasyon ortaya çıkar:

1. İzole edilmiş bir sublabral foramen,
2. Kord benzeri bir orta glenohumeral bağa sahip bir sublabral foramen
3. Anterosuperior labrumda dokusuz kord benzeri orta glenohumeral ligament. Bu normal varyantların tanımlanması labral lezyonların yanlış teşhisini önlemeye yardımcı olabilir.

SLAP LEZYONU NASIL OLUŞUR ?

Slap lezyonu, sık olarak uzanmış bir kol üzerine düşme veya atıcı sporcularda (voleybol gibi) görülürler.

Hastanın yaşı superior labrum üzerinde etkilidir. Ortalama olarak 35 yaşından itibaren, üst labrum glenoide 30 yaşın altındaki kişilere göre daha az sıkı tutunur.

30 ila 50 yaş kategorisinde, üst ve ön-üst bölgelerde daha fazla yırtık/kusur olasılığı vardır. 60 yaş ve üzeri yaş kategorisinde çevresel lezyonlar tespit edilmiştir. Bu nedenle, hastanın yaşı ne kadar büyükse, yaşa bağlı değişikliklere bağlı olarak SLAP lezyonuna maruz kalma olasılığının o kadar yüksek olduğu yaşa bağlı bir etki olduğu sonucuna varabiliriz.

SLAP lezyonu olan vakaların yarısı, akut travma, tekrarlayan yaralanma, uzanmış kol üzerine düşme veya ağır kaldırma nedeniyle yaralanma sonrasında instabilite ve semptomlar  gösterir.

Çoğunda tip II SLAP lezyonu olup 40 yaşın altındaki hastalardaki tip II SLAP lezyonlarının, 40 yaşın altındaki hastalardaki tip II SLAP lezyonu dışında bankart lezyonu ile ilişkili olduğunu görülmektedir ;

SLAP lezyonu supraspinatus tendonunun yırtılması ve genellikle eklemin osteoartriti ile ilişkilidir.

SLAP lezyonuna neden olabilecek birçok farklı yaralanma mekanizması olup şu şekildedir:

• tekrarlayan fırlatma,
• hiperekstansiyon,
• uzanmış bir kolda düşme,
• ağırlık kaldırma,
• doğrudan travma.

En yaygın iki mekanizma, uzanmış bir kol üzerine düşme ve alt yönde bir çekiş yaralanmasıdır.

Uzanmış bir kol üzerine düşme, omuz için akut travmatik sıkıştırma kuvvetidir. Bu durumda omuz, darbe anında kaçırılır ve hafifçe öne doğru bükülür.

En yaygın yaralanma mekanizmasının, hastaların %31’inde meydana gelen, düşme veya omuza doğrudan darbe olduğu. Glenoid lezyonlara eşlik eden sıkışma veya travma yokluğunda ise rotator manşet sendromu slap lezyonuna neden olabilir. SLAP lezyonları olan 140 hastanın 55’inde (%40) kısmi kalınlıkta veya tam kalınlıkta rotator manşet sendromu bulunmuştur.

Atıcılarda tekrarlayan mikrotravmalar, çarpma anında glenohumeral temas noktasının posterosuperior olarak kaydırılır ve posterior-superior labrum üzerine artan kesme kuvvetleri SLAP lezyonuna neden olabilir.

SLAP LEZYONU BELİRTİLERİ 

SLAP lezyonları ile başvuran hastalarda en sık şikayet omuz ağrısıdır. Ağrı tipik olarak belirli hareketlerde olup genellikle baş üstü hareketlerle artar. İzole SLAP lezyonları nadirdir. SLAP lezyonları olan hastaların çoğunluğu aşağıdakilerden şikayetlerden yakınırlar:

• omuz hareketi ile ağrılı omuzdan gelen sesler
• glenohumeral iç rotasyon hareket açıklığının kaybı
• baş üstü hareketlerle ağrı
• rotator manşet kas gücü ve dayanıklılık kaybı
• skapular stabilizatör kas gücü ve dayanıklılığının kaybı
• etkilenen omuz üstüne yatamama

Başta atıcılar olmak üzere baş üstü hareketler yapan sporcular, atış ile ağrılı bir omuza sahip oldukları  için yaralanma öncesi hızla atış yapamamalarından dolayı sporcularda “ölü kol” sendromu gelişebilir.

Omuz hareketleri sırasında skapulanın önemli bir faktör olduğunu akılda tutmak önemlidir. Kürek kemiği hareketini düzgün bir şekilde yerine getirmediğinde, kürek kemiği malpozisyonu gelişir. Bu da normal omuz fonksiyonunu azaltır. Skapular stabilize edici kasların aktivasyonunu değiştirir. (Serratus anterior, rhomboid majör ve minör, levator skapula ve trapezius ). Rotator manşet kasları, skapulayı sabitlemek ve hareketi yönlendirmek için de önemlidir.

SLAP LEZYONU NASIL TEŞHİS EDİLİR ?

SLAP lezyonları, instabilite ve rotator manşet bozukluklarına çok benzer oldukları için teşhis edilmesi zordur. İlk başta klinisyen, tanı prosedüründe yardımcı olabilecek rotator aralığında palpasyon hassasiyetini test edebilir.
Supraspinatus tendonu, Subscapularis tendonu ve processus coracoideus arasındaki anatomik boşluk mutlaka değerlendirilmelidir.

test,  O’ Briens, Anterior Slide test, Biceps Load I and II test, ve Active Compression test slap lezyonunu test eritmede kullanılan testlerdir.

SLAP lezyonunu tespit etmek için tanımlanmış çok sayıda fizik muayene prosedürü vardır:

1. Biceps load test II
2. O’Brien test
3. Anterior apprehension test
4. Speeds Testt
5. Yergason’s test
6. Compression rotation test
7. Dynamic labral shear test

2 hassas test ve 1 spesifik testin bir kombinasyonu, bir SLAP lezyonunu teşhis etmek için daha etkilidir.

Terapist aşağıdakilerden 2 hassas testi seçebilir:

• Sıkıştırma döndürme testi
• O’Brien testi
• Ön korku testi

Spesifik test için terapist aşağıdaki 3 seçenekten birini seçebilir:

• Speed testi
• Yergason’un testi
• Biceps load  testi II

Üç testten biri pozitifse, bu yaklaşık %75 hassasiyetle sonuçlanacaktır. Ancak her üç test de pozitifse, bu yaklaşık %90’lık bir özgüllük ile sonuçlanacaktır.

SLAP LEZYONU TEDAVİSİ

SLAP yaralanmaları genellikle ameliyatsız tedavi edilir. Ameliyatsız yönetim modaliteleri şunları içerir:

• İnflamasyon kontrolü için ilaç ve kremler,
• kriyoterapi/soğutma/buz uygulaması,
• dinlenme ve aktivite modifikasyonu

Akut (veya kronik) yaralanmadan sonra ilk olarak dinlenme uygulanmalıdır. Ağrı kontrolü için NSAİİ’ler, iltihabı ve ödemi tedavi eden kremler ve kriyoterapi cihazı/buz torbası uygulaması faydalı olabilir.

Ameliyatsız tedavi yöntemleri başarısız olursa, hastanın yaşı, eşlik eden patolojiler, fonksiyonel gereksinimler, mesleki talepler ve spora özgü hedefler göz önünde bulundurularak operatif yönetim düşünülür.

1. Tip I yırtıklar genellikle asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez
2. Tip II yırtıklar cerrahi olarak yeniden bağlanma gerektirir
3. Tip III yırtıklar genellikle kova sapı yırtığının rezeksiyonu gerektirir

36 yaşından büyük hastalar için ameliyatsız tedavibi. başarısızlık şansı daha yüksektir. Yaşlı hastalarda yetersiz sonuçlar nedeniyle Boileau ve ark., bu hastalarda artroskopik biseps tenodezi önermiştir.

Yaşlı popülasyonda tenodezisin tip II SLAP yırtıklarının onarımından daha üstün olduğunu bulmuşlardır. Artroskopik biseps tenodezi, tip II bir SLAP lezyonunun onarımına etkili bir alternatif olarak kabul edilebilir ve hastaların ameliyat öncesi aktivite ve spor katılımı seviyesine dönmesine izin verir.

Slap Lezyonunda Fizik Tedavi

Slap lezyonu tedavisi Antalyaspor Futbol A Takım Fizyoterapisti Muhammed Büyükdemir tarafından yapılan araştırma ve klinik deneyimleri doğrultusunda yazılmıştır. Verilen bilgilerin tamamı bilimsel çalışmalardan ve futbol takımında uyguladığı tedavilerden oluşmaktadır.

Konservatif tedavinin ilk basamağında ağrı ve inflamasyonu azaltmak için hastalar ağırlaştırıcı aktivitelerden kaçınmalıdır. Steroid olmayan ağrı kesici ilaçlar slap lezyonu tedavisinde kullanılabilir.

Slap lezyonununa bağlı omuzdaki ağrı ve inflamasyonun tedavisi için karakafes otu içeren kremin kullanılması eklem ve kas hasarını tedavi ederek ağrıyı azaltarak erken dönemde egzersizlere başlanılmasını sağlar. Türkiye’de sadece isokinetic kremde bulunan karafes özü özellikle sporcularda hem akut hem kronik dönemde kullandığımız en etkili kremlerin başında yer almakta.

Şikayetlerin azalmasına yardımcı olmak için eklem içi kortikosteroid enjeksiyonları uygulanabilir. Bu sayede fizik tedaviye daha erken başlanabilir. Güç, stabilite ve hareket, rehabilitasyon sırasında üzerinde durulması gerekenler ise şöyledir :

Slap lezyonu rehabilitasyon sürecinde rotator manşet, omuz kuşağı, gövde, core ve skapular kas sisteminin gücünü geri kazanmaya, normal omuz hareketini geri kazanmaya ve dinamik eklem stabilitesini geliştiren eğitime odaklanmalıdır.

Poterior kapsül germe ve skapula stabilizasyonu için kullanılan egzersizler omuz iç rotasyonunun yeniden geliştirilmesi sağlar.
Arka kapsülü gererek ve iç rotasyon kuvvetini geri kazanarak, supraspinatus tendonu ve posterosuperior labrum arasındaki sıkışma önlenebilir.
Devamında gövde, core, rotator manşet ve skapular kas sistemini içeren bir güçlendirme aşamasına ilerlenir. Fırlatma sporcularında 3 ay sonra hastaya özel spor ve pozisyona yönelik progresif atış programı başlatılabilir.

SLAP lezyonlu hastaların rehabilitasyonu ile ilgili çeşitli EMG çalışmaları ve klinik öneriler temelinde yaygın olarak kullanılan on beş omuz rehabilitasyon egzersizi seçilebilir.
Bu egzersizler şunlardır:

• forward flexion in a side-lying position
• prone extension
• seated rowing
• serratus punch (protraction with the elbow extended)
• knee push-up plus
• forward flexion in external rotation and forearm supination
• full can (elevation in the scapular plane in external rotation
• internal rotation in 20° of abduction
• external rotation in 20° of abduction
• internal rotation in 90° of abduction
• external rotation in 90° of abduction
• forearm supination, elbow flexion in forearm supination
• uppercut (combined forward flexion of the shoulder and flexion and supination of the elbow)
• internal rotation diagonal
• external rotation diagonal