Plantar Fasiit nedir? 

Plantar Fasiit genellikle topuk ağrısının en yaygın nedenlerinden biridir.Plantar Fasilit belirtileri yavaş yavaş ortaya çıkar ve sabahları uyandıktan sonra ilk adımlarda şiddetli ağrılar oluşur.Ağrının nedeni ayak altındaki plantar fasya,ayak tabanında topuk ile ön ayak arasındaki bir kemerdir.Bu kemerdeki zorlanma ve yaralanma ayak tabanındaki ağrılara neden olur.Plantar Fasilit tedavisi dinlenme, ağrı ve inflamasyonun azaltılmasının yanında germe egzersizlerini içermektedir.

Aşağıda,topuk ağrısı için çok etkili bir bantlama tekniği ve gece splintinin nasıl kullanılacağı da dahil olmak üzere tedavi yöntemlerini bulabilirsiniz.

Plantar Fasilit Belirtileri Nedir?

Plantar fasilit semptomları, ayak tabanı boyunca yayılan,giderek artan veya aniden başlayan bir ağrı tarif edillir.Ayrıca topuk çevresinde sinir tuzaklarına bağlı ağrı şiddetle topukta hissedilebilir.Ağrı hafif rahatsızlıktan ayak tabanının çok hasar görmüş olmasına bağlı olarak çok acı verici olabilir.

Ağrının sabahları çok şiddetli olmasının nedeni uyku boyunca ayak kemerinin rahat ve kısalmış pozisyondan ilk adımlarda uzayarak kısalmış yapılar zorlanır.Yürüdükten sonra dokuların ısınmasıyla ağrı kademeli olarak azalır.Ayrıca uzun sure oturmaktan yürüyüşe geçiştede acı tetiklenir.

• Kısıtlı dorsiflexion ve sıkılaşmış baldır (calf) kasları
• Sert Aşil tendonu
• Yalın ayak yürürken veya merdiven çıkarken ağrı şiddetlenir
• Topuğun iç yanında ağrı
• Bir spor aktivitesi esnasıda aniden hissedilen topukta batma ağrısı

Plantar Fasiit Nedenleri

Plantar fasiit aşırı kullanım sonucu oluşan tekrarlayıcı,aşırı gerilme plantar fasyada(ayak altındaki bant dokusu)/tendonların fazla zorlanması bu bant ve tendonlar üzerinde inflamasyona neden olur.Aşırı kullanılan fasya boyunca ağrı ve inflamasyon mevcut olup calcaneus’un topuk ile birleşim noktasında en şiddetli ağrılar oluşur. Yaralanma geleneksel olarak iltihaplanma olarak düşünülsede , şu anda fasya içinde  inflamatuvar hücrelerin bulunmaması nedeniyle yanlış olduğu düşünülmekte ve dejenerasyonun daha olası bir neden olduğu düşünülmektedir.

Genellikle koşma,dans ve zıplayıcı aktiviteleri içeren sporcularda sık gözlemlenir.Buna rağmen en sık nedeni bantın aşırı kullanılmasıdır.Ayağın aşırı içe basması(overpronation),yüksek ayak arkı,sıkılaşmış calf kas grubu,kötü ayakkabı seçimi, aşırı kilo ve önceki yaralanmalardır.  

Topukta ağrısının birçok sebebi vardır.Plantar Fasiit’in tanısı aşağıdaki sakatlıklardan mutlaka ayırt edilmelidir:

Topuk Ağrısının Nedenleri

Nörolojik- Abductor digiti sinir tutulumu, bel omurga bozuklukları, Tibialis posterior  sinirinin kalkaneal dalında tuzaklanmalar, Tarsal tünel sendromu

Yumuşak Doku-Aşil Tendinopatisi, Plantar Fasya Rüptürü, Tibialis Posterior Tendiniti, Retrokalkaneal Bursit

Kemik-Sever’s Hastalığı, Kalkaneal Stres Kırığı, Enfeksiyonlar, İnflamatuar Artropatiler, Subtalar Artrit

Diğer-Metebolik Bozukluklar, Osteomalazi, Paget Hastalığı, Orak Hücre Hastalığı, Romatoid Artrit, Vasküler Yetmezlik

Yukarıdaki patolojilerin tamamı topukta benzer belirtilerle plantar fasiit’e benzer ağrılara neden olabilir.Bu yüzden Plantar Fasiit’i doğru teşhis etmek tedavi sürecini hızlandırır.

Plantar Fasiit Muayenesi 

Topuk ağrısının en sık nedenlerinden biri olan plantar fasiit’i teşhis etmede birçok faktör göz önünden geçirilmelidir.Yukarıdaki belirtiler ana belirleyici olup ultrason,MRI,Radyografi ile topuk ağrısının veya plantar fasiit anlaşılabilir.

Windlass Test’i Plantar Fasiit’i tanısı koymada kullanılan klinik testlerden biridir. Hekim veya fizyoterapist topuk ağrısı belirtilerini dinledikten sonra bu testi yaparak Plantar Fasiit tanısını koyabilir.

Plantar Fasiit Tedavisi

Plantar Fasiit tedavisi genellikle ağrılı semptomların azaltılması,sıkılaşmış fasyanın ve alt bacak kaslarının(calf) gerilmesini, yaralanmaya nedeni olan faktörün düzeltilmesini ve kademeli bir şekilde vücudun yaralanma öncesi kapasitesine dönmeyi içerir. Bu yaralanmanın tedavisinde çoğu zaman tedavi yaklaşımlarının kombinasyonu en iyi yaklaşımdır.

Ağrı ve iltihabı azaltmak birinci amaçtır.Yaralanma bölgesinin korunması,dinlenme, buz,basınç ve ayağın kalp seviyesinden itiibaren yükseltilmesi çok önemlidir. Ağrı ve iltihaplanmayı azaltmak için buz veya soğuk(buz) uygulanmalıdır. Soğuk terapi ağrının çok şiddetli olduğu dönemde  ilk 24 ila 48 saat süresince ağrıyorsa, her saat 10 dakika süreyle uygulanabilir. Belirtiler hafiflediğinde, günde 3 defa uygulanabilir. Buzun ciltte buz yanığı oluşturmaması için ıslak havlu veya poşet içinde uygulanması önerilir. Ticari jel soğuk paketler ve sargılar daha uygun bir uygulama yöntemidir.

Ayak tabanın bantlanması ayak tabanındaki ağrıların anında rahatlaması için mükemmel bir yoldur.Bantlama için çeşitli yöntemleri bulunup fasya üzerindeki gerginliğin bir kısmını dokunun iyileşmesine izin vericek şekilde  bantlanır.Hastadaki şikayetler düzelene kadar bandajlama yapılabir ancak çoğu hastada bantlama sonrası şikayetlerin çoğu  rahatlar.

Plantar Fasiit’te Ayakkabı Seçimi Nasıl Olmalı ?

Plantar Fasiit tedavisinde rahat ayakkabıların ve ortezlerin kullanılması ayağın korunmasında önemlidir.Sert ve düz tabanlı ayakkabılar şikayetlerin artmasına neden olur.Şikayetlerin azalması ayağın iyileşme evresine geçtiğini gösterir.Bu dönemde ağrılı bölgenin bantlanması,uygun ayakkabı seçimi ve topuk altı yumuşak pedler iyileşmeye destek olmanın yanında ağrısız plantar fasyanın gerilmesini sağlar,ayrıca gece splintlerinin kullanılması tedavide son derece etkindir.

İyi bir fizyoterapist topuk ağrısının nedenini belirleyebilir ve belirtileri hafifletmek için ultrason,elektroterapi,masaj gibi manuel teknikleri kullanabilir.Hekimler erken dönemde ibuprofen gibi iltihap önleyici ilaçlar önerebilir. Daha inatçı yaralanmalar için kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir ve semptomlar hafiflemezse ameliyat bir seçenek olabilir ancak bu tercih nadirdir. Yürüme analizi , biyomekanik ayak sorunları ve ortotik reçetelendirme için yapılabilir.

Plantar Fasiit Fizik Tedavi  Uygulaması

Plantar Fasiit Tedavisinde en yaygın gastrocnemius/soleus/plantar fasya germesi, ortezler, ultrason, iyontoforezis, gece splinti ve eklem mobilizasyon / maniplasyonlarını içerir.

Bilimsel Tedavi Uygulamarı

• Maniplasyon ve Mobilizasyon : Kanıt seviyesi 4 olup  bazı durumlarda ağrıyı azalltığı ve belirtileri hafiflettiği gösterilmiştir.Talokrural,subtalar eklem distraxionu 2-6 seans yapılmış olup ağrıların hafiflediği gösterilmiştir.(2)
• Plantar Fasiit’in plantar fasyadan kaynaklandığı ve tedavide yumuşak doku tedavilerinin eklem mobilizasyon/maniplasyonlarından daha etkili olduğu bulunmuştur(kanıt seviyesi 1b)(3)
• Ayak bileği dorsiflexion ve parmak extansiyonunu sağlayığ plantar fasyayı sürekli gergin pozisyonda tutmasından kaynaklı plantar fasiit gece splintleri kullanımı kanıt seviyesi 1a(4)
• Asetik asit iyontoforezis uygulaması bantlama ile birlikte 6 hafta uygulamak en iyi klinik sonuçları vermiştir(kanıt seviyesi 1b) (5)
• Ayak ortezlerinin plantar fasiit ağrısında kısa süreli rahatlama sağladığı ancak uzun süreli kullanımda bir etkisi bulunamamıştır.(kanıt seviyesi 1b) (6)
• Son yıllarda yapılan plantar fasiit bantlamasının mevcut tedaviyle birlikte yapılmasının sadece geleneksel tedaviye kıyasla ağrıyı hafiflettiği görülmüştür.(Kanıt seviyesi 1a)(8-9-10)

Plantar Fasiit Bantlaması

Plantar Fasiit Egzersizleri

Plantar fasilit egzersizlerinde ilk plantar fasya ve calf kaslarını germek i egzersizler başlangıçta güçlenmeye göre öncelik taşır. Kalf kası en uzun pozisyonda 1 seferde en fazla 30 saniye boyunca tutulur.(daha büyük gastroknemius kası hedef) ve diz bükülerek  (alt soleus kasları hedefl)  aynı egzersiz 3 ila 5 kez yapılır.Plantar fascia gerilmesi, ayak kemerinde bir gerginlik hissetmek amacıyla ayak parmaklarını yukarı doğru çekerek yapılır. Ayak altına bir tenis topu koyarak ezilmesi ayak tabanınındaki yapıların rahatlamasına yardımcı olabilir.

Güçlendirme egzersizlerine normal olarak ihtiyaç duyulmaz, ancak bir terabandı ayak parmakları altına koyup parmakları aşağı doğru basarak fasyanın uyarılması sağlanabilir.

Plantar Fasiit Kuvvet Egzersizleri

Plantar Fasiit tedavisinde tendinopati tedavisine benzer bir yaklaşım uygulanır.Ağır yüklemelerin plantar fasiit ağrısını azaltırken, eklem hareket açıklığını arttırmıştır(kanıt düzeyi 1b (10)

Plantar Fasiit Kuvvet Egzersizi

Plantar Fasiit Germe Egzersizi

Plantar fasyanın tek başına gerilmesi calf kas grubunun gerilmesine kıyasla esnekliği daha fazla arttırdığı gözlenmiştri(kanıt seviyesi 1b)(10)

Plantar fasya Germe

Plantar Fasilit Cerrahi girişim

Plantar Fasilit için cerrahi, semptomları düzelmeyen,düzenli tedaviden yanıt alınamayan durumlarda yaklaşık% 5 oranında kullanılır. Bununla birlikte, başarı oranı % 70-80 civarında tahmin edilmektedir. Cerrahi işlemde, fasya liflerinin% 30 ila 50’si kesilerek çıkartırlır. Böylece,kemik bağlantısında çekmeyi stresi azalır.Plantar fasilit’in yanında topukta sinir hasarı, ayak arkının düşmesi(düz tabanlık), enfeksiyon ve süregelen semptomlar sayılabilir. Plantar Fasilit ameliyatı sonrası iyileşme ve işe dönüş yaklaşık 9-12 hafta arasında gerçekleşir.

Referanslar 

1. Young B, Walker MJ, Strunce J et al. A combined treatment approach emphasizing impairment-based manual physical therapy for plantar heal pain: a case series. JOSPT. 2004;34:725-733. (level of evidence: 4)
2. Anat Shashua, Shlomo Flechter, Liat Avidan, Dani Ofir, Alex Melayev, Leonid Kalichman. The Effect of Additional Ankle and Midfoot Mobilizations on Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015, Vol. 45, 265–272. (level of evidence: 1b)
3. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005 Dec 1;72(11):2237-42.(level of evidence: 1a)
4.  Osborne HR, Allison GT. Treatment of plantar fasciitis by LowDye taping and iontophoresis: short term results of a double blinded, randomised, placebo controlled clinical trial of dexamethasone and acetic acid. Br J Sports Med. 2006 Jun;40(6):545-9; discussion 549. Epub 2006 Feb 17. (level of evidence: 1b)
5.  Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1305-10. (level of evidence: 1b)
6. Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J et al. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1999 Apr;20(4):214-21. (level of evidence: 2b)
7. Chien-Tsung Tsai et al., Effects of Short-Term Treatment with kinesiotaping for Plantar fasciitis, Journal of Musculoskeletal Pain, March 2010, Vol. 18, No. 1, Pages 71-80. (level of evidence: 2b)
8.  Lori. A. Bolgla – Terry R. Malone, Plantar fasciitis and the Windlass mechanism, Journal of Athletic Training. 2004 (Jan- Mar); 39(1): 77-82 (Level of evidence: 2a)
9. Alexander T. M. van de Water, Caroline M. Speksnijder, Efficacy of taping for the treatment of plantar fasciosis: a systematic review, Journal of the American Podiatric Medical Association, 2010; 1: 41-51. (level of evidence: 1a)
10. DioGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhance outcomes in patients with chronic heel pain. Journal of Bone and Joint Surgery. 2003;85-A:1270-1277. (level of evidence: 1b)