Özellikle Aşil ve patellar tendonlarla ilgili ağrı, tendinopati olarak bilinir ve yarışma veya hobi olarak futbol oynayan kişiler arasında çok yaygındır. Fiziksel olarak aktif olmayan bireylerde de tendon bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. Sonuç olarak, fiziksel aktivitenin her zaman doğrudan histopatoloji ile ilişkili olmadığı ve fiziksel egzersizin, yaralanmanın nedeni olmaktan ziyade semptomları tetikleme açısından daha önemli olabileceği görülmektedir.
Tarihsel olarak tendondaki kronik ağrı için kullanılan terminoloji kafa karıştırıcıdır. Nispeten yakın zamana kadar kronik Aşil ve diz kapağı ağrısının iltihapla ilgili olduğu düşünülüyordu ve “tendinit” terimi yaygın olarak kullanılıyordu. Histolojik çalışmalar o zamandan bu yana çok az iltihaplanma olduğunu ve “tendinopati” teriminin artık ağrılı bir tendonu tanımlamak için kullanıldığını göstermiştir. Ancak tendonun dış kılıfının (para tendonu) iltihaplanması meydana gelebilir ve buna para-tendinit denir.
Genel olarak tendinopatilerin tedavisi kolay bir patoloji değildir. Ağrılı bir tendonun güçlendirilmesinin önemli bir tedavi olduğu kanıtlanmıştır. Ancak optimal tedavi rejimi hakkında bazı tartışmalar vardır. Literatürde açıklanan çok çeşitli başka tedaviler de vardır.
PATALOJİSİ
Sporcularda tendon patolojisine tarihsel olarak “tendinit” adı verilmiştir. Bu ifade, durumun inflamatuar bir yanıt içerdiğini ima eder. Çok sayıda histopatolojik çalışma herhangi bir inflamatuar belirtecin varlığını göstermede başarısız olmuştur. Çoğu durumda tendinopatinin yükleme ve aşırı kullanımla ilişkili olma olasılığı daha yüksektir. Bu önerme, etkilenen tendonların düzensiz kollajen yapısına, anormal tenositlere ve temel maddede artışa sahip olduğunu gösteren çalışmalarla desteklenmektedir.
TENDİNOPATİ VAKALARI
Profesyonel futbolda hem patellar tendinopatinin hem de Aşil tendinopatisinin görülme sıklığı, sezon öncesi dönemde, müsabaka sezonuna göre daha yaygındır. Bu, egzersiz hacimlerindeki ani bir artışı veya daha büyük bir genel egzersiz hacmini yansıtabilir. Bu koşullar tüm yaralanmaların yalnızca %2,5’ini temsil ederken, tüm yeniden
yaralanmaların %20-27’sini temsil eder. Bu, tedavi edilmesinin ne kadar zor olabileceğini gösteriyor.
AŞİL TENDONLARI
Normal ve anormal Aşil tendonlarını gösteren bu resme bir bakın. Anormal tendonlarda kollajen düzensizliği, hücre dışı matriste (glikozaminoglikanlar) artış, yeni damarlar ve fibroblast sayısında artış görülür.
TENDON AĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI
Reaktif tendinopati
Elit oyuncuların “reaktif tendinopati” hastası olması muhtemeldir. Bu terim, tendonun kalınlaşmasına ve ağrıya neden olan tendonun akut aşırı yüklenmesini ifade eder. Genç sporcularda daha sık görülür ve genellikle antrenman yükünün artması veya önceden hareketsiz olunması durumunda antrenmana başlanması yoluyla oluşur. Şu anda yapılan görüntüleme çalışmalarının hafif iğ şeklinde şişlik göstermesi bekleniyor. Önerilen tedavi göreceli dinlenme ve analjezi dönemidir.
Tendon hasarı
Bu, tendon matrisinin bozulmasıyla birlikte tendon patolojisinin kötüleşmesini içerir. Semptomların daha uzun süredir mevcut olması muhtemeldir. Ultrasonda tendon içinde hipoekoik alanlar veya neovaskülarite görmek mümkün olabilir.
Dejeneratif tendinopati
Bu aşama genellikle semptomların uzun bir süre boyunca mevcut olmasından sonra ortaya çıkar. Yukarıda açıklanan rekreasyonel sporcular gibi yaşlı sporcularda daha yaygındır. Bu aşamada neovaskülarite ve hipoekoik bölgeleri içeren tendon değişiklikleri yaygındır. Bu hastalar muhtemelen en iyi agresif eksantrik güçlendirme ile tedavi edilir.
NEDENLERİ
Tendon yaralanmaları çoğunlukla kompresyon, sürtünme, traksiyon kuvvetleri veya tekrarlanan düşük seviyeli yüklemeler nedeniyle oluşur.
Klasik hikaye, iyi lokalize edilmiş ağrının sinsi başlangıcını içerir. Bu genellikle sporcu egzersiz yapmaya başladığında ısınır, egzersiz sırasında kendini iyi hisseder ve aktivite sonrasında tekrar ağrır. Zaman geçtikçe ısınma etkisi genellikle azalır ve egzersiz sırasında ağrı devam eder. Hastalar genellikle birkaç dakika içinde ısınan sabah ağrısı ve sertlikten de şikayet ederler. Hassasiyet ve şişlik de yaygın şikayetlerdendir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Hikaye alırken (ve muayene yaparken) aşağıdaki içsel faktörler dikkate alınmalıdır.
Kanıtlar ikna edici olmasa da, en sık bildirilen biyomekanik problem ayağın aşırı pronasyonudur. Bu durumda ortez veya ayakkabı tavsiyesi düşünülebilir.
İlgili olabilecek ve tanımlanması gereken diğer biyomekanik faktörler, lateral tibial torsiyon, tibial varus, pes kavus ve alt ekstremitelerdeki asimetridir.
Cinsiyet de predispozan bir faktör olabilir; kadınlar tendinopatilere daha yatkındır. Bunun nedeni tekrarlanan etkileri absorbe etme kapasitesinin azalması, hormonal dengesizlikler veya beslenme faktörleri olabilir.
Yüksek bir VKI aynı zamanda tendinopatilere maruz kalmak için içsel bir risk faktörüdür.
DIŞ FAKTÖRLER
Bu genellikle elit futbola önemli bir katkı sağlar. Antrenman programlarının kötü planlanması veya yükün çok hızlı ilerlemesi genellikle buna katkıda bulunur. Örneğin bir sporcu sezon öncesi dönemde veya uzun süreli bir sakatlıktan döndüğünde risk altında olabilir. Antrenman yüzeyinin türü de önemli bir faktör olabilir. Bu nedenle kapsamlı bir egzersiz öyküsü almak önemlidir.
TEŞHİS
Tendinopatinin çoğu nedeninin tanısı kliniktir; öncelikle öykü ve muayeneye dayanır. Çoğu durumda tendon kolaylıkla palpe edilebilir.
Fiziksel inceleme normalde yük taşıma aktivitesi sırasında tendonun ağrılı daha hassas bir bölgesini ortaya çıkarır. Aynı şekilde refleks inhibisyonu (ağrıdan korunma) nedeniyle kas hacminde ve gücünde kayıp da olur.
DEĞERLENDİRME
Çeşitli biyomekanik risk faktörlerinin değerlendirilmesi önemlidir. Daha önce de belirtildiği gibi, en sık bildirilen biyomekanik faktör ayağın aşırı pronasyonudur. Aşil tendinopatisinde orta ayağın bağ gevşekliği veya baldır kasının zayıflığının değerlendirilmesi önemlidir. Bu durumda değerlendirilmesi gereken diğer biyomekanik sorunlar arasında lateral tibial torsiyon, tibial varus, pes kavus ve alt ekstremite asimetrisi yer alır.
ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ
X ışınları
Tendon yapılarını değerlendirmek için hayati bir test olmasa da röntgen, kemik tümörleri veya yumuşak doku kalsifikasyonu gibi başka bir patolojinin dışlanmasına yardımcı olabilir. Olgunlaşmamış iskeletlerde apophyseal avülsiyon yaralanmalarını da görebiliriz. X ışınları ayrıca kalsifik tendinopati, patellanın konumu gibi predispozan faktörleri de gösterebilir ve os trigonum sendromunu veya kalkaneal ekzostozu gösterebilir.
Ultrason (USS)
USS, güvenilirliği ve erişilebilirliği nedeniyle tendon patolojisini değerlendirmek için en yaygın kullanılan testtir. Bu yöntem, kollajen liflerinin ve tendon çevresindeki yeni damarların durumunun iyi bir görüntüsünü sağlar. USS’nin temel faydalarından biri, klinik muayeneyi tamamlayabilecek dinamik bir keşif olmasıdır. Bu nedenle tendon fonksiyonu hakkında faydalı bilgiler sağlar. Bu yöntemin sınırlamaları arasında rastlantısal bulguların yüksek insidansı olması yer alır. USS ve Doppler tendinopatiye özgü yapısal değişikliklere ek olarak neovaskülariteyi de tanımlayabilir.
MR
MRI
tendinopatinin değerlendirilmesinde daha az yaygın olarak kullanılır ancak önemli bilgiler sağlayabilir. Bu yöntemin temel avantajı diğer eklem yapılarının durumu hakkında veri sağlaması ve ayırıcı tanı için hayati öneme sahip olmasıdır. MR’ın ekografiye göre temel avantajı, tendonun birçok açıdan tekrarlanabilir bir görüntüsünü sağlamasıdır.
KLİNİK ÖLÇEKLER
Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçüm skorları (PROMS) tendon fonksiyonu hakkında da önemli bilgiler sağlayabilir. Şu anda Victoria Enstitüsü Spor Değerlendirme (VISA) ölçeği, patellar tendinopatileri (VISA-P) ve Aşil tendinopatilerini (VISA-A) klinik olarak değerlendirmemize olanak sağlamakta ve bize sporcunun semptomatik şiddeti ve sportif ve fonksiyonel kapasitesi hakkında bilgi sağlamaktadır.
TEDAVİ
Geçtiğimiz on yılda tendinopatiyi tedavi etmek için kuvvet antrenmanlarının kullanımına olan ilgi giderek artıyor. Belirli protokollerin popülaritesine rağmen, bu bireysel etkinliğine ilişkin verilerin sınırlı olduğunu vurgulamak önemlidir. Ancak kuvvet egzersizleri sakatlık geçiren oyuncuların tedavi rejiminin önemli bir parçası olmaya devam ediyor.
GÜÇLENDİRME
TAM EKSANTRİK EGZERSİZ
EKSANTRİK EGZERSİZ
Eksantrik egzersiz yerleşik tendinopati için en etkili ve yaygın olarak kullanılan tedavilerden biri gibi görünmektedir. Genç atletik hastalardaki etkinliği, Aşil tendonu ve patellar tendonu da içeren bir dizi tendonda gösterilmiştir. Daha yaşlı, daha hareketsiz hastalardaki etkinliği daha az açıktır.
Hastaya açıklanması gereken bir takım önemli hususlar vardır:
Bu egzersizler genellikle acı vericidir ve bu normaldir
Sporcuya genellikle her gün çok sayıda egzersiz yapması önerilir; genellikle 90-180 tekrar arası
Sporcunun egzersizi en az üç ay boyunca yapmaya devam etmesi beklenmelidir.
Bu genellikle daha fazla kronik tendon ağrısı (tendon hasarı veya dejenerasyonu) ile başvuran çoğu sporcu için iyi bir başlangıç noktasıdır.
İZOMETRİK EGZERSİZ
Şu anda tendinopatide ağrıyı yönetmek için izometrik egzersizin kullanımına büyük ilgi var. Bazı ön çalışmalar, düzenli izometrik duruşların tendinopati ile ilişkili ağrıyı azaltabildiğini göstermiştir. Bunlar, maç öncesi yararlı bir müdahale olabilir ve ayrıca daha şiddetli ağrısı olanların hareket halinde kalmasına da olanak sağlayabilir.
AĞIR YAVAŞ DİRENÇ (HSR)
Bazı oyuncular daha yapılandırılmış, spor salonuna dayalı bir rehabilitasyon programını tercih ediyor. 12 haftalık HSR programlarının da etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir. Patellar tendona yönelik müdahale haftada üç kez yapılan üç ayrı egzersizi (squat, hack squat ve leg press) içerir
FARMAKOLOJİK VE BİYOLOJİK TEDAVİLER
Tendon patolojilerinin ameliyatsız tedavisi için çok sayıda tedavi türü tanımlanmıştır. Ne yazık ki çok azının önemli bir bilimsel temele sahip olduğu gösterilmiştir.
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ????
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların (NSAID’ler) tendinopatilerdeki rolü tartışmalıdır. Önemli bir inflamatuar bileşen olmadığından, herhangi bir etkinliğin, anti-inflamatuar bir etkiden ziyade analjezik bir etkiye bağlı olması muhtemeldir.
Akut tendinopatiler durumunda, analjezik etki sporcunun antrenmana devam etmesine izin verebileceğinden ve potansiyel olarak problemlerini daha da kötüleştirebileceğinden, acil ağrı tepkisini bloke etmenin yararlı olup olmadığı tartışılmaktadır. Akut durumda bursit, tenosinovit veya eşlik eden herhangi bir inflamatuar patolojinin olmadığı durumlarda parasetamol tedavisi NSAİİ tedavisine göre daha uygun görünmektedir.
Kronik tendinopati açısından NSAID’lerin rolü de benzer şekilde belirsizdir. Eksantrik egzersiz başlatıldığında analjezik etkinin bir değeri olabilir. Ancak açık olan şey, NSAIDS’in tendinopati için en sık kullanılan tedaviler arasında olduğudur.
Kortikosteroidler
Kortikosteroid enjeksiyonları tendinopatilerin tedavisinde sıklıkla uygulanmıştır ve halen de uygulanmaktadır. Bu iltihaplanma olmamasına rağmen. Steroid enjeksiyonlarıyla ilgili bir takım sorunlar vardır. Tendon içi ve peritendinöz enjeksiyondaki ana sorun tendon kopması riskidir. Kortikosteroidlerin (özellikle Aşil tendonunda) infiltrasyonundan sonra tendon yırtılmaları tanımlanmış olup, çalışmalar kortikosteroidlerin tendonların gerilme mukavemetini azalttığını göstermektedir. Çalışmalar, steroid enjeksiyonlarının üç aylık takip randevusunda çok etkili olabileceğini, ancak bir yıl sonra hiçbir şey yapmamaktan daha kötü olduğunu göstermiştir.
Tendon patolojilerinde kortikosteroidlerin kullanımı dikkatli klinik tıbbi değerlendirmeye bağlıdır ve her vaka için bireyselleştirilmelidir. Bazı üst ekstremite tendinopatileri için uygun bir tedavi olabilir.
Dekstroz | Proloterapi
Hiperozmolar dekstroz, kronik kas-iskelet sistemi ağrılarında proloterapi tedavilerinin bir parçası olarak yıllardır kullanılmaktadır. Proloterapi, tendon veya bağın yapışma yeri çevresine az miktarda tahriş edici bir solüsyonun enjekte edildiği bir tekniktir. Dekstrozun, büyüme faktörlerinin üretimini kolaylaştıracak ve fibroblastların çoğalmasını kolaylaştıracak ve hücre dışı matris üretimini arttıracak bir inflamatuar süreci indüklediği tahmin edilmektedir. Bu tedavinin önerilebilmesi için kontrollü ve randomize çalışmalardan elde edilen daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
Polidokanol
Bazı klinisyenler kronik Aşil tendinopatisindeki ağrının neovaskülarizasyonla bağlantılı olduğuna inanmaktadır. Polidokanol ile sklerozun, muhtemelen neovaskülarizasyonu ve buna eşlik eden duyusal innervasyonu azaltarak ağrıyı azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Sklerozan infiltrasyonu aldıktan sonra rehabilitasyon için öngörülen süre bir ila üç günlük dinlenmeyi içerir. Sporcunun tendonu normal şekilde yüklemesine izin verilmesi iki hafta sürer. Şu anda bu teknik iki nedenden dolayı deneysel olarak kabul edilebilir: prosedür teknik olarak zorludur ve randomize ve kontrollü çalışmalar yayınlanmamıştır.
Otolog büyüme faktörleri (trombositten zengin plazma)
Tendinopatiyi tedavi etmek için otolog kan ve trombosit preparatlarının kullanımı çok popüler hale geldi. Bunun, kolajenin yenilenmesi ve iyi düzenlenmiş anjiyogenezin uyarılması yoluyla iyileşme sürecini destekleyebileceği rapor edilmiştir. Literatür şu ana kadar bu tedavilerin kronik tendon patolojilerinde etkili olduğunu gösterememiştir.
Kök hücreler
Kök hücrelerin tendon yaralanmalarının tedavisinde oynayabileceği rol konusunda da büyük bir araştırma ilgisi var. Bu şu anda yaygın olarak kullanılan bir tedavi değildir.
Yüksek hacimli görüntü kılavuzluğunda enjeksiyonlar
Bu müdahale genellikle 20 ila 50 ml arasında bupivakain, hidrokortizon ve salin kombinasyonunun enjeksiyonunu içerir. Bu hacimlerin enjeksiyonunun neovaskülarizasyonu yok eden, aynı zamanda hem direkt travma hem de iskemi yoluyla eşlik eden innervasyonlara zarar veren bir “lokal mekanizma etkisi” oluşturduğu, hastada anında iyileşmeye neden olabileceği ve eksantrik egzersiz başlatılmasına izin verebileceği ileri sürülmektedir.
Yüksek hacimli bir sızıntı aldıktan sonra rehabilitasyon için öngörülen süre, bir ila üç günlük dinlenmeyi içerir. Tendon seviyesinde maksimum yükün uygulanabilmesi ancak ikinci haftaya kadar mümkün olmayacaktır. Şu anda bu teknik iki nedenden dolayı deneysel olarak kabul edilebilir: prosedür teknik açıdan zorludur ve randomize ve kontrollü çalışmalar yayınlanmamıştır.
REHABİLİTASYON
Kriyoterapi
Akut tendon yaralanmasında kriyoterapinin kullanılması yaygın bir uygulamadır. Bununla birlikte, kullanılan birçok terapide olduğu gibi, bunların gerçek faydasını bilimsel bir bakış açısıyla analiz eden çok az çalışma vardır. Soğuğun dokudaki kan akışını, ağrıyı, sinir iletim hızını, tendonun metabolizma hızını ve dolayısıyla akut yaralanmadaki ödem ve iltihabı azalttığı düşünülüyor. Ana faydanın, popülaritesini haklı çıkarabilecek analjezi olduğu varsayılmaktadır.
Sıcaklık
Kriyoterapi gibi bu da tendon patolojilerinde yaygın olarak kullanılan bir diğer tedavi yöntemidir. Geleneksel olarak iki kategoriye ayrılır: yüzeysel ve derin. Yüzeysel sıcak paketler, kızılötesi lambalar, jakuziler, parafin banyoları ve sıvı terapisini içerir. Derin ısı, ultrason ve diyatermiyi içerir. Hem ultrason hem de diatermi yaygın olarak kullanılsa da, bunların kullanımını haklı çıkaracak çok az bilimsel kanıt vardır.
Kriyoterapi gibi bu da tendon patolojilerinde yaygın olarak kullanılan bir diğer tedavi yöntemidir. Geleneksel olarak iki kategoriye ayrılır: yüzeysel ve derin. Yüzeysel sıcak paketler, kızılötesi lambalar, jakuziler, parafin banyoları ve sıvı terapisini içerir. Derin ısı, ultrason ve diyatermiyi içerir. Hem ultrason hem de diatermi yaygın olarak kullanılsa da, bunların kullanımını haklı çıkaracak çok az bilimsel kanıt vardır.
